Порезанный палец стал причиной грубой ошибки и привел к несчастному случаю – как найти истинную корневую причину события

С марта 2023 года формально в РФ стало необходимым расследовать микротравмы (они же микроповреждения). Правда, пока в небезусловном порядке – необходимо заявление от работника. Тем не менее, надо.

Почему нужно расследовать микротравмы и что это дает – читаем тут.

Обратили внимание на заголовок?

Задумайтесь. Представьте, что утром в кабинете мастер резанул канцелярским ножом себе палец, случайно, конечно же… Аптечка есть. Травмы нет. Перебинтовал палец, залил йодом (помазал «Спасателем») и дальше работать.

А палец болит и болит…

Ноет. Хуже, чем зубная боль. Ну бывает так, бывает…

И далее в ходе работы, ближе к обеду, мастер дает определенные указания, следит за подчиненными и (без деталей) «не услеживает». Травматизм.

Расследование быстрое, в результате причиной происшествия стала банальная и распространенная «неудовлетворительная организация работ».

А теперь вспомним главное – корневая причина это та причина, без которой не было бы происшествия.

И вспомним признак корневой причины – ее непосредственное отношение к ситуации и событию. Прямое и непосредственное, т.е. не далее, чем через одно звено цепи.

И порезанный палец неожиданно и станет той самой корневой причиной.

Понятно, что в итоге все равно это «личная ответственность, решение» и т.п. Однако ж, не будь пореза, то не было бы (с большой долей вероятности) и ошибок в решениях.

Поэтому микротравмы надо расследовать тоже: устранив корневую причину уже пореза, снижаешь риск микротравм в будущем. Мастер ведь и потом может опять порезаться. По той же самой неустраненной причине корневой…