Порезанный палец стал причиной грубой ошибки и привел к несчастному случаю – как найти истинную корневую причину события
С марта 2023 года формально в РФ стало необходимым расследовать микротравмы (они же микроповреждения). Правда, пока в небезусловном порядке – необходимо заявление от работника. Тем не менее, надо.
Почему нужно расследовать микротравмы и что это дает – читаем тут.
Обратили внимание на заголовок?
Задумайтесь. Представьте, что утром в кабинете мастер резанул канцелярским ножом себе палец, случайно, конечно же… Аптечка есть. Травмы нет. Перебинтовал палец, залил йодом (помазал «Спасателем») и дальше работать.
А палец болит и болит…
Ноет. Хуже, чем зубная боль. Ну бывает так, бывает…
И далее в ходе работы, ближе к обеду, мастер дает определенные указания, следит за подчиненными и (без деталей) «не услеживает». Травматизм.
Расследование быстрое, в результате причиной происшествия стала банальная и распространенная «неудовлетворительная организация работ».
А теперь вспомним главное – корневая причина это та причина, без которой не было бы происшествия.
И вспомним признак корневой причины – ее непосредственное отношение к ситуации и событию. Прямое и непосредственное, т.е. не далее, чем через одно звено цепи.
И порезанный палец неожиданно и станет той самой корневой причиной.
Понятно, что в итоге все равно это «личная ответственность, решение» и т.п. Однако ж, не будь пореза, то не было бы (с большой долей вероятности) и ошибок в решениях.
Поэтому микротравмы надо расследовать тоже: устранив корневую причину уже пореза, снижаешь риск микротравм в будущем. Мастер ведь и потом может опять порезаться. По той же самой неустраненной причине корневой…